Приложение

Приложение
к приказу
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 24 февраля 2021 N 55

"Приложение 1
к приказу комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от 27 февраля 2017 г. N 39

                                              Комитет сельского хозяйства

                                              Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    государственную   поддержку  в  виде

единовременной     денежной    выплаты    как    молодому    специалисту,

трудоустроившемуся        (работающему)        к    сельскохозяйственному

товаропроизводителю,  в крестьянские (фермерские) хозяйства Волгоградской

области, за __________ год работы

_________________________________________________________________________

         (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

_________________________________________________________________________

                         муниципального образования)

ИНН __________________________ КПП ________________ ОКТМО _______________

______________ (сельскохозяйственного товаропроизводителя) ______________

Ф.И.О. молодого специалиста, дата рождения ______________________________

ИНН __________________________________ СНИЛС ____________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Контактный телефон ________________ Адрес электронной почты _____________

Сведения о документах об образовании и (или) квалификации _______________

1. Уровень образование: _________________________________________________

2.  Точное  и  полное  название  образовательного  органа,  указанного  в

дипломе: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Серия бланка: ________________________________________________________

4. Номер бланка: ________________________________________________________

5. Дата выдачи: _________________________________________________________

6. Число, месяц, год рождения (усыновления) ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

                         (указывается при наличии)

Государственную поддержку в виде единовременной  денежной  выплаты  прошу

перечислить по следующим банковским реквизитам:

Ф.И.О. получателя _______________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Местонахождение банка ___________________________________________________

Корр. счет банка ________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

     Выражаю согласие на:

     обработку  персональных  данных в соответствии со ст. 9 Федерального

закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях

предоставления единовременной денежной выплаты;

     размещение    персональных    данных    на   портале  Губернатора  и

Администрации    Волгоградской    области    -    подсистеме  комплексной

информационной  системы "Электронное правительство Волгоградской области"

в    информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    по  адресу

www.ksh.volgograd.ru    в    случае  принятия  решения  о  предоставлении

единовременной денежной выплаты;

     получение корреспонденции по электронной почте.

     Соответствую   условиям,  установленным  статьями  2,  3,  6  Закона

Волгоградской  области  от 01. апреля 2004 г. N 908-ОД "О государственной

поддержке  кадрового потенциала сельскохозяйственных товаропроизводителей

и крестьянских (фермерских) хозяйств Волгоградской области".

     Согласен    на    осуществление    комитетом    сельского  хозяйства

Волгоградской  области  и  органами государственного финансового контроля

проверок  соблюдения  условий  и  порядка  предоставления государственной

поддержки.

     Настоящим подтверждаю следующие сведения:

     -    не   работал  и  не  работаю  по  трудовому  договору  у  иного

сельскохозяйственного товаропроизводителя;

     -    не    осуществляю    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

Приложение на _____ листах в ______ экз.

                     _________________________ __________________________

                               (подпись)          (инициалы, фамилия)

Документы проверены:

___________________________________ __________________ __________________

      (должность специалиста            (подпись)     (инициалы, фамилия)

    комитета сельского хозяйства)

"_____" _______________ 20__ г.".