Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (физического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация установки
и замены надмогильных сооружений"

N запроса			Сектор городского хозяйства и благоустройств администрации муниципального района "Печора"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира
Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать установку ___________________________________

                                           (памятник, надгробие, ограда)

на  кладбище  ___________________ сектор  _____ ряд ______ могила _______

                  (наименование)

где захоронен(а) ________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество захороненного)

дата смерти _____________________________________________________________

установка производится ____________ дата установки ______________________

                (наименование предприятия)

материал ___________________ размер _____________________________________

     За правильность сведений несу полную ответственность.

     С    порядком   организации  ритуальных  услуг  и  содержания  места

захоронения  на  территории  МР  "Печора"  в части установки надмогильных

сооружений ознакомлен(а).

     По  окончании  работ обязуюсь вывезти остатки строительных расходных

материалов    и  привести  в  порядок  прилегающую  к  месту  захоронения

территорию.

                  Представлены следующие документы:

1
2
3

________________________ _______________________________________

         (дата)                        (подпись)