Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вывоз тела умершего"

N запроса			Сектор городского хозяйства и благоустройств администрации муниципального района "Печора"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира
Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки):

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

по маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указание маршрута и вида транспорта)

     Представлены следующие документы

1
2
3

________________________ _______________________________________

         (дата)                        (подпись)