Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на эксгумацию тела умершего"

N запроса			Сектор городского хозяйства и благоустройств администрации муниципального района "Печора"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус
Контактные данные
По доверенности
Ф.И.О. доверенного лица

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести эксгумацию тела умершего(ей) ___________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. умершего)

на кладбище __________________ сектор _________ ряд _______ могила ______

              (наименование)

дата смерти ___________________________________ дата захоронения ________

для дальнейшего _________________________________________________________

адрес перезахоронения ___________________________________________________

на кладбище _____________________ сектор ________ ряд ______ могила _____

                (наименование)

     Представлены следующие документы

1
2
3

________________________ _______________________________________

         (дата)                        (подпись)