Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 92-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Челябинской области

                          Заявление

         о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование юридического лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

физического лица) _______________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки  из

реестра лицензий в отношении лицензии N ___________________ от __________

на  осуществление  деятельности   по   обороту   наркотических   средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений, выданной

_________________________________________________________________________

                 (Наименование лицензирующего органа)

______________________________________                 __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))                      (Подпись)

"___"______________ 20__ г.