Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 92-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                                   Заявление

         о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, 

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                           наркосодержащих растений*

Сообщаю о намерении  прекратить  деятельность  по  обороту  наркотических

средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений, осуществляемую на основании лицензии __________

__________________________________ от __________________, предоставленной

(Регистрационный номер лицензии)        (Дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                  (Наименование лицензирующего органа)

с "___"_____________ 20__ г.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, предоставленные заявителем
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(Наименование документа) Выдан _______________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(Наименование документа) Выдан _______________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата постановки на учет)
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
		(Контактный телефон)
		(Адрес электронной почты)
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, (при наличии) отчество руководителя постоянно

   действующего исполнительного органа юридического лиц или иного лица,

           имеющего право действовать от имени юридического лица)

                                                       __________________

                                                            (Подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

"___"______________ 20__ г.

-------------------

     * Лицензиат,   имеющий   намерение    прекратить    фармацевтическую

деятельность, обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган

заказным почтовым отправлением с  уведомлением  о  вручении  заявление  о

прекращении деятельность по обороту наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  не

позднее  чем  за  пятнадцать  календарных  дней   до   дня   фактического

прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.18 Федерального

закона  от  4  мая 2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности")