Приложение N 1. Заявление предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 92-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                                Заявление

    предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

       культивированию наркосодержащих растений (за исключением

       организаций оптовой торговли лекарственными средствами и

      аптечных организаций, подведомственных федеральным органам

                        исполнительной власти) <*>

     Прошу предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений с указанием перечня работ (услуг),  составляющих

деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(Наименование документа)
		(Наименование органа, выдавшего документ)
		(Дата выдачи документа)
		(Дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(Наименование документа) Выдан ______________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата постановки на учет)
9.	Адрес(а) и объекты места осуществления лицензируемого вида деятельности.
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности N помещения по плану ЦТИ)
	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, в соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2011 г. N 1085, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - и в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1.	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
		(Дата и N лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию
10.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(Вид права)
		(Кадастровый (условный) номер объекта права)
		(Номер государственной регистрации права)
		(Дата государственной регистрации права)
10.3.	Реквизиты заключения органа органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан _____________________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи ________________________ N_________________________________
10.4.	Реквизиты заключения органа органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи _______________________ N________________________________
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
		(Контактный телефон)
		(Адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомлений о предоставлении лицензии	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
13.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа

     К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений прилагаются документы  по  описи

согласно приложению

________________________________________________________________________.

 (Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___"____________ 20__ г.                           _____________________

                                                          (Подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

------------------

     <*> Далее  -  деятельность   по   обороту   наркотических   средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений

     <**> Нужное указать

Приложение
к заявлению о предоставлений лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных
веществ их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

                                       (наименование соискателя лицензии)

представил   в   Министерство   здравоохранения    Челябинской    области

нижеследующие документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ
7	Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны*
8	Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации*
9	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
10	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, культивированию наркосодержащих растений, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
11	Доверенность
12	Прочие*

     * Документы, которые соискатель лицензии представил  по  собственной

инициативе

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись) Дата ______________________________ Входящий N _______________________ Количество листов ___________________
(реквизиты доверенности)