Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2021 г. N 92-УЛ

Регистрационный номер:______________________________   от________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                Челябинской области

                            Заявление

                    о переоформлении лицензии

   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

      психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                     наркосодержащих растений

Прошу переоформить лицензию  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений Регистрационный N ______________

от "___"____________ 20__ г., предоставленной ___________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование лицензирующего органа)

с указанием перечня  работ  (услуг),  составляющих  деятельность  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

     I. В связи с (нужное указать):

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменением  адреса  места  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(Наименование документа) Выдан _______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (Дата выдачи документа)		(Наименование документа) Выдан _______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата государственной регистрации)		(Дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(Наименование документа) Выдан _______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (Дата выдачи документа)		(Наименование документа) Выдан _______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата постановки на учет)		(Дата постановки на учет)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
		(Наименование документа) Выдан _____________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (Дата выдачи документа)
10.	Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса) (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
		(Орган, принявший решение) Реквизиты документа:
		(Дата, номер)
12.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
		(Контактный телефон)
		(Адрес электронной почты)
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
14.	Необходимость получения выписки из реестра лицензии	<*> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных   в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица) (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(Наименование документа) Выдан ______________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(Наименование документа) Выдан ______________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (Дата выдачи документа)
		(Дата постановки на учет)
9.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
		(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
9.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
		(Наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(Вид права)
		(Кадастровый (условный) номер объекта права)
		(Номер государственной регистрации права)
		(Дата государственной регистрации права)
9.3	Реквизиты заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи ________________________ N _________________________________
9.4	Реквизиты сертификата специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня
		(Наименование органа (организации), выдавший документ, номер, дата)
10.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)
		(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса)
		(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
		(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
		(Контактный телефон)
		(Адрес электронной почты)
14.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
15.	Необходимость получения выписки из реестра лицензии	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на  осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений прилагаются документы  по  описи

согласно приложению

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, (при наличии) отчество руководителя постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

                 действовать от имени юридического лица)

"___"____________ 20__ г.                           _____________________

                                                          (Подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

-------------------------------------------

<*> Нужное указать

<**> Заполняется в случае  наличия  изменений.  Если  изменений  не  было

пишется "Без изменений"

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                         (Наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Челябинской

области

                                   (Наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*> изменением  адреса  места  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте  осуществления  деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не   указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
3	Доверенность
4	Прочие*

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
6	Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны*
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня*
8	Доверенность
9	Прочие*

     * Документы, которые лицензиат представил по собственной инициативе

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись) Дата _____________________________ Входящий N _______________________________ Количество листов __________________
(реквизиты доверенности)