Приложение N 4. Акт о демонтаже рекламной конструкции на территории Белогорского муниципального округа

Приложение N 4
к Положению

                              Акт _________                              

             о демонтаже рекламной конструкции на территории             

                    Белогорского муниципального округа                   

Фото рекламной конструкции

Карта с отметкой места размещения рекламной конструкции

     В   результате  проведенной  визуальной  проверки  установлено,  что

рекламная конструкция, расположенная по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

демонтирована "____" _____________ 20__ г. в __________ час. на основании

предписания N __________ от ____________

      Собственник рекламной конструкции _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель),

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место хранения рекламной конструкции (адрес) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация, осуществившая демонтаж: _______________________________

_________________________________________________________________________

Проверку провели:

________________________________

  (должность, Ф.И.О., подпись)

________________________________

  (должность, Ф.И.О., подпись)