Приложение N 7. Заявление о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 7
к Положению

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 ________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                            (адрес проживания)

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

 о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции 

     Заявитель (собственник (владелец) рекламной конструкции) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

    (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН, для физ. лиц - паспортные

                             данные и адрес)

просит   заключить   договор   на   установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на недвижимом имуществе, находящемся в собственности ________

__________________ сроком на _______________

                    Сведения о рекламной конструкции                     

     Адрес рекламного места (заявляемый) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Тип рекламной конструкции __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь информационного поля конструкции ___________________________

_________________________________________________________________________

     Количество рекламных полей _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый способ установки рекламы ____________________________

_________________________________________________________________________

     Срок использования рекламного места ________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     -   копия  документа,  удостоверяющего  личность  получателя  услуги

(представителя получателя услуги);

     -   информация  с  указанием  наименования,  организационно-правовой

формы,  места  нахождения, почтового адреса, номера телефона юридического

лица (для юридического лица);

     - копии учредительных документов (для юридического лица);

     -    информация    с  указанием  фамилии,  имени,  отчества,  данных

документа,    удостоверяющего    личность,    места   жительства,  номера

контактного    телефона    (для    физического    лица,   индивидуального

предпринимателя);

     -   информация  об  общей  площади  информационных  полей  рекламных

конструкций,  разрешения  на  установку  которых  выданы этому лицу и его

аффилированным лицам на соответствующей территории.

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр)

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________________________________________

     серия ______ N __________ Дата выдачи ______________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): ______________________________________________.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО),

 документ удостоверяющий личность ________________________________________

__________________________________________________________________________

        (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

      указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ БМО, в целях получения муниципальной услуги.

"__" ________________ ____ г.                    ________________________

           (дата)                                  (подпись заявителя)