Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положению

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 ________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                            (адрес проживания)

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                   на установку рекламной конструкции                    

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                            (вид конструкции)

на стене здания, сооружения, стационарный или выносной, отдельно  стоящий

                      (необходимое подчеркнуть)

     Размеры информационного поля: ______________________________________

     Количество сторон: _________________________________________________

     Наличие и вид подсветки: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес размещения: __________________________________________________

     Предполагаемый срок (период) размещения: ___________________________

     Предполагаемая к размещению информация: ____________________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. ИНН: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. ОГРН: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. ОГРНИП: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата государственной регистрации: _______________________________

_________________________________________________________________________

     5. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

_________________________________________________________________________

     6. Дата и номер регистрации: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________________________________________

     серия _______ N _____________ Дата выдачи __________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ (указывается ФИО),

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

     указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа,  МКУ КУМИ БМО, в целях получения муниципальной услуги.

"__" ________________ ____ г.                    ________________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)

"__" _____________ ____ г.                  _____________________________

           (дата)                                 (подпись заявителя)