Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

Приложение N 1
к Положению о проведении
общегородского конкурса
среди предприятий,
организаций, учреждений
города "Лучший специалист
по охране труда"

                              Форма заявки

       на участие в конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса

_________________________________________________________________________

     Место работы участника конкурса ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ___________________________

     Должность (с полной расшифровкой специальности),  с  какого  времени

работает в данной должности _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж работы в сфере охраны труда ___________________________________

     Сведения  о  прохождении  обучения  по  охране  труда   (дата, номер

удостоверения, наименование обучающей организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон рабочий _____________________ сотовый ______________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Согласно требованиям Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.

     Дата ______________          Подпись заявителя _____________________

     Согласовано:

     Руководитель: ________________ /ФИО/

     Дата _____________________