Приложение N 5
к Порядку подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении ГФС России,
утвержденному приказом ГФС России
от 24 декабря 2020 г. N 324
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
_________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"____"____________20____г.
АКТ N_____________,
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(топлива)
"____"______________20____г. г. Москва
Комиссия в составе:
Председатель: |
(должность, фамилия, инициалы) |
Заместитель председателя: |
(должность, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: |
(должность, фамилия, инициалы) |
|
(должность, фамилия, инициалы) |
|
(должность, фамилия, инициалы) |
|
(должность, фамилия, инициалы) |
Комиссия рассмотрела техническое (качественное) состояние________________
_________________________________________________________________________
N п/п |
Наименование показателей |
Результат испытаний |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
6 |
|
|
7 |
|
|
8 |
|
|
9 |
|
|
10 |
|
|
11 |
|
|
12 |
|
|
13 |
|
|
14 |
|
|
15 |
|
|
Заключение комиссии:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются техническое (качественное) состояние и факторы согласно
пункту 3.2 Порядка высвобождения)
Вывод комиссии:__________________________________________________________
Председатель: __________________________/_____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя:_______________/_____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии:________________________/______________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________________/______________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________________/______________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________________/______________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)