Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 24.02.2021 N 29-н

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
социальной выплаты опекунам
совершеннолетних граждан,
признанных судом
недееспособными

                    Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной

                    поддержки Сахалинской области" (далее

                    - ГКУ ЦСПСО)

                    от _______________________________

                    (фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии) опекуна)

                    __________________________________

                    проживающего(ей) по адресу:

                    паспорт (иной документ,

                    удостоверяющий личность):

                    серия __________ номер ___________

                    кем выдан ________________________

                    дата выдачи ______________________

                    реквизиты   документа,  подтверждающего

                    установление опеки

                    (наименование, номер, дата выдачи, кем выдан)

                    __________________________________

                    __________________________________

                    __________________________________

                    номер страхового свидетельства

                    обязательного пенсионного страхования

                    ___________________________________

                    телефон (для СМС-информирования)

                    ___________________________________

                    от

                    __________________________________

                    (фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии) доверенного лица)

                    __________________________________

                    проживающего(ей) по адресу: ______

                    __________________________________

                    паспорт (иной документ,

                    удостоверяющий личность)

                    __________________________________

                    серия _________ номер ____________

                    кем выдан _____________,дата выдачи,

                    действующий на основании

                    __________________________________

                    (указать документ, подтверждаю

                    щий полномочия доверенного лица)

                    серия _________ номер ____________

                    кем выдан ________________________

                    дата выдачи ______________________

                    номер контактного телефона _______

                    адрес электронной почты __________

Заявление N ________

Прошу назначить ежемесячную социальную выплату как опекуну совершеннолетнего гражданина (граждан), признанного судом недееспособным

N п/п	Фамилия, имя, отчество подопечного (документ, удостоверяющий личность)	Адрес проживания	Число, месяц и год рождения
1
2
3

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество
СНИЛС
Степень родства*(1)
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Гражданство
Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
Место работы, учебы*(2)
ИНН налогового агента*(3)
Сведения об иных доходах*(4)

_____________________________

*(1) Указывается одна из следующих категорий: супруг (супруга), несовершеннолетние дети, а также дети, обучающиеся в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения, включая обучающихся за пределами населенного пункта, в котором они зарегистрированы по месту жительства опекуна, до окончания ими обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет.

*(2) Указывается в случае, если супруг (супруга) опекуна является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации, а также указывается общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования о прохождении обучения по очной форме детьми-совершеннолетними членами семьи и факт получения (неполучения) ими стипендии.

*(3) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

*(4) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не могут быть запрошены в порядке межведомственного взаимодействия, но необходимых для назначения ежемесячной социальной выплаты.

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять*:

1) через почтовое отделение N ______________________________________

2) на лицевой счет N ________________________ в банке (указать банк)

________________________________________ филиал N __________________

реквизиты банка** __________________________________________________

Согласен (согласна) на удержание излишне полученной суммы ЕСВ.

Обязуюсь в 30-дневный  срок  сообщать  в  Учреждение  о  наступлении

обстоятельств, влияющих  на  предоставление  ежемесячной  социальной

выплаты

         (перемена места жительства, изменение состава семьи).

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве шт. согласно

прилагаемой описи.

Даю согласие на обработку персональных данных и персональных данных членов моей семьи.

Уведомлен (уведомлена) об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений, являющихся основанием для принятия решения.

Уведомление о принятом решении прошу направить:

1) через электронную почту _________________________________________

2) СМС-сообщением на номер _________________________________________

3) Через МФЦ _______________________________________________________

Подпись опекуна _______________________ Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись доверенного лица ______________ Дата "__" __________ 20__ г.

Заявление принял:

дата "__" ____________ 20__ г. _____________________________________

                     (подпись) (Ф.И.О. специалиста Центра)

_____________________________

* - заполняется при назначении (возобновлении) ежемесячной социальной выплаты;

** - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.