Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение технического осмотра

самоходных машин и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

          Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

           самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                         (далее - орган гостехнадзора)

От ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                   (адрес места проживания физического лица)

                               Заявление 

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины):

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ________________ серия _______________________ номер ________________

Год выпуска _______________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "___"_____________ 20____ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата осмотра: "____"___________ 20___ г. Время осмотра: _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

     следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________              _______________________________________________

(телефон)                        (адрес электронной почты)

Подпись _________________        _________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата ___________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                         контактный телефон)

_________________________________________________________________________

ТО машины провел:        ___________________     ________________________

                              (подпись)            (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

 свидетельство о прохождении технического осмотра:

  серия ____________ номер __________________;

 акт технического осмотра: серия _______________ номер ________________.

__________        ___________________         __________________________

(должность)           (подпись)                   (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"__________ 20____ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ________________ Подпись: _____________