Приложение N 3. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение технического осмотра

самоходных машин и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

         Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

         государственного надзора в области технического состояния

   и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                         (далее - орган гостехнадзора)

От ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                     (адрес места проживания физического лица)

                                Заявление 

        на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов  техники  (далее  -  машины),  в количестве _________ ед., согласно

приложению, к настоящему заявлению: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ___________________ серия ____________________ номер ________________

Год выпуска ______________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _________ от "___"__________ 20___ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Дата осмотра: "____"___________ 20___ г. Время осмотра: _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

     следующих  действий  с  моими  персональными  данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

_________            ____________________________________________________

(телефон)                            (адрес электронной почты)

Подпись __________________          ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                            контактный телефон)

_________________________________________________________________________

ТО машины провел: ______________          ______________________________

                     (подпись)                  (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

 свидетельство о прохождении технического осмотра:

  в количестве: __________ шт.

 акт технического осмотра: в количестве ________ шт.

___________          _______________          _________________________

(должность)             (подпись)                (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"______________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ______________ Подпись: ___________