Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение технического осмотра

самоходных машин и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

         Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

 государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

          самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                        (далее - орган гостехнадзора)

От _____________________________________________________________________,

         (полное наименование юридического лица либо обособленного

                        подразделения юридического лица)

     индекс:  _________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения    юридического    лица,    либо   адрес  местонахождения  его

обособленного подразделения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                                Заявление 

         на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины):

_________________________________________________________________________

                    (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ______________________ серия __________________ номер _______________

Год выпуска _______________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N _____ от "___"______ 20____ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Дата осмотра: "____"___________ 20___ г. Время осмотра: _________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

       удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________  __________  ________________________  __________________

(контактный    (подпись)  (фамилия, инициалы        (дата, месяц, год)

  телефон)               руководителя организации)

М.П.

ТО машины провел: _________________        _____________________________

                       (подпись)                (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

 свидетельство о прохождении технического осмотра:

   серия __________ номер _______________;

 акт технического осмотра: серия _____________ номер ___________________.

___________         __________________           ________________________

(должность)             (подпись)                   (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"_____________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ______________ Подпись: _____________