Приложение N 4. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Проведение технического осмотра

самоходных машин и других видов техники"

В _______________________________________________________________________

    (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

            Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

            государственного надзора в области технического состояния

    и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                      (далее - орган гостехнадзора)

От _____________________________________________________________________,

  (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения

                                    юридического лица)

индекс: _______________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения   юридического лица,   либо   адрес   местонахождения      его

обособленного подразделения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                               Заявление 

    на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов  техники  (далее  -  машины),  в  количестве  _____  ед.,  согласно

приложению, к настоящему заявлению: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код ___________ серия _____________________ номер ______________________

Год выпуска ________________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "___"________ 20___ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Дата осмотра: "___"______________ 20___ г. Время осмотра: __________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

         удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

___________  _________  _______________________       ___________________

(контактный  (подпись)     (фамилия, инициалы         (дата, месяц, год)

  телефон)              руководителя организации)

МП.

ТО машины провел: _____________         _______________________________

                    (подпись)                 (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

 свидетельство о прохождении технического осмотра:

  в количестве: _____ шт.

 акт технического осмотра: в количестве ______ шт.

___________       ________________         ___________________________

(должность)           (подпись)                (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"__________ 20___ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ____________ Подпись: _____________