Приложение N 4. Отчет о достижении результата предоставления субсидии на создание условий для организации деятельности центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления из бюджета субсидии
на создание условий для организации
деятельности центра психолого-педагогической,
медицинской и социальной помощи

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
__________________________________________________________
(наименование учреждения)
на создание условий для организации деятельности центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи

по состоянию на 01.__________ 20__ года

N п/п	Результат предоставления субсидии в соответствии с соглашением	Единица измерения	Плановое значение	Достигнутое значение	Причины недостижения планового значения

____________________	_________	____________________
(руководитель учреждения)	(подпись)	(расшифровка подписи)
_____________________	________	___________________
(главный бухгалтер)	(подпись)	(расшифровка подписи)

_____________________

(дата, месяц, год)