Приложение. Заявка на участие в Региональной лыжной гонке памяти Давыдова Ф. В.

Приложение
к Положению о проведении региональной
лыжной гонки памяти Давыдова Ф.В.

                             ЗАЯВКА

                          на участие в

            Региональной лыжной гонке памяти Давыдова Ф. В.

                 (полное название соревнований)

          1 марта 2021 года, Орловская область Болховский район

                      Кривцовский мемориал

              (сроки и место проведения соревнований)

_________________________________________________________________________

                           (от команды)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Спортивная квалификация	N страхового полиса	Подпись и печать врача
1
2
3
4
5

Представителем команды назначен ______________ Ф.И.О. врача, дата допуска

                                             М.П. медицинской организации

Руководитель организации ________________________________________________

М.П. организации              (Ф. И. О.)     М.П. медицинской организации

                                            с указанием адреса и телефона