Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования / среднего общего образования

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области по
образованию и науке
от 17.02.2021 г. N 115-од

Форма заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования / среднего общего образования*

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                          доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" _______________ г. N __________

                                       (если заявление подается

                                          доверенным лицом)

               /-----\ /-----\ /-----------\      /--\         /--\

Дата рождения: |Д |Д | |М |М |.|  |  | Г| Г| Пол: |  | Мужской |  |Женский

               \-----/.\-----/ \-----------/      \--/         \--/

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _______ N ________

выдан _____________________________________________ код _________________

           (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_____" _____________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ______________________________ дом _____ корпус ______ квартира _____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ____________________ дом ______ корпус ______ квартира ______________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении   государственной    итоговой аттестации (ГИА) в следующем

месте (местах) проведения ГИА:

/--\ пункте проведения экзаменов (ППЭ) _____________ ____________________

|  |                                    (указать N)     (указать даты)

\--/

/--\ региональном центре обработки информации        ____________________

|  | (РЦОИ)                                             (указать даты)

\--/

/--\

|  | месте работы предметных комиссий (ПК)           ____________________

\--/                                                    (указать даты)

/--\

|  | месте работы конфликтной комиссии (KK)          ____________________

\--/                                                    (указать даты)

     с формой осуществления общественного наблюдения:

/--\ с присутствием в месте проведения ГИА

|  |

|--| с присутствием   в     месте    проведения   ГИА   и дистанционно  с

|  | использованием информационно-коммуникационных технологий

|--|

|  | дистанционно   с     использованием   информационно-коммуникационных

\--/ технологий

Населенный    пункт,   на   территории   которого   будет  осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

               (указать наименование населенного пункта)

*     для     граждан,   выбравших   форму   осуществления  общественного

наблюдения  (с  присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно

с использованием информационно-коммуникационных технологий)

**    Места      осуществления    общественного     наблюдения,     форма

осуществления    общественного    наблюдения  (с  присутствием  в  местах

проведения       ГИА    и    (или)    дистанционно    с    использованием

информационно-коммуникационных   технологий)  определяются  аккредитующим

органом  с  учетом  пожеланий  гражданина, указанных в его заявлении, и с

учетом потребностей аккредитующих органов,

В   случае   необходимости   изменения  мест  осуществления общественного

наблюдения,  форм  осуществления общественного наблюдения (в соответствии

с  потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает

с    гражданином    (доверенным    лицом)  изменение  мест  осуществления

общественного  наблюдения,  форм  осуществления общественного наблюдения,

указанных  гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня

принятия   решения  об  аккредитации  указанного  гражданина  в  качестве

общественного наблюдателя.

_________________________________________________________________________

Удостоверяю    ознакомление   с   Порядком   проведения   государственной

итоговой    аттестации  по  образовательным  программам  среднего  общего

образования,  утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской

Федерации  и  Федеральной  службы  по надзору в сфере образования и науки

N 190/1512 от 07.11.2018:

_________________________________________________________________________

               (подпись заявителя/расшифровка)

_________________________________________________________________________

Удостоверяю    ознакомление   с   Порядком   проведения   государственной

итоговой   аттестации  по  образовательным  программам  основного  общего

образования,  утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской

Федерации  и  Федеральной  службы  по надзору в сфере образования и науки

N 189/1513 от 07.11.2018:

_________________________________________________________________________

Настоящим   удостоверяю   наличие   (отсутствие)*   у   меня и (или) моих

близких    родственников*    личной    заинтересованности   в  результате

аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя _________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/--\

|  | лично в аккредитующем органе

\--/

/--\

|  | через доверенное лицо в аккредитующем органе

\--/

                                       Дата "___" ____________ _______ г.

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть