Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту

                            Форма заявления

                  на предоставление муниципальной услуги

                                  _______________________________________

                                   (исполнительно-распорядительный орган

                                          местного самоуправления)

                               Заявление

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

многодетных    семей   Владимирской  области"  государственной  программы

Владимирской    области    "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем

населения Владимирской области" многодетную семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

__________________________________ "___" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

__________________________________ "___" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети:

1)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

4)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

5)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

6)______________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть):

серия________N____________,выданный(ое)__________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     Мне  (нам)  известно,  что  социальная  выплата,  предоставляемая  в

рамках  Подпрограммы,  имеет  целевой  характер,  может быть использована

только на строительство индивидуального жилого дома.

     Мне  (нам)  известно,  что  право  на  улучшение  жилищных условий с

использованием   социальной  выплаты  предоставляется  многодетной  семье

только 1 раз.

     Мне  (нам)  известно,  что  после  предоставления социальной выплаты

орган  местного  самоуправления снимает многодетную семью с учета граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     С  условиями  участия в подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных

семей    Владимирской  области"  государственной  программы  Владимирской

области    "Обеспечение    доступным    и   комфортным  жильем  населения

Владимирской  области" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их

выполнять.

1) _____________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

   "__" ____________ 20__ г.

__________________________________  _______________  ____________________

        (должность лица,            (подпись, дата)      (расшифровка

      принявшего заявление)                                 подписи)