Приложение N 22. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 22 с 11 июня 2021 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 июня 2021 г. N 540

Приложение N 22
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 10 июня 2021 г. N 540)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Дату и номер названного приказа следует читать как "от 25 февраля 2021 г. N 118"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                        (на бланке заявителя)

                                 Директору департамента образования

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                  руководителя лицензиата - юридического

                                 лица/индивидуального предпринимателя или

                                  иного лица, имеющего право действовать

                                 от имени лицензиата - юридического лиц/

                                     индивидуального предпринимателя,

                                            физического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о внесении изменений в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

                 в том числе фирменное наименование лицензиата,

_________________________________________________________________________

                    фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                  отчество индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Прошу внести изменения в реестр лицензии в связи с: "1"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _______________________

Дата заполнения _____ ________________ 20_____г.

                число      месяц          год

______________________ _______________________ __________________________

      (должность        (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

     руководителя            лицензиата -             (при наличии)

лицензиата юридического   юридического лица/    руководителя лицензиата -

 лица или иного лица,      индивидуального         юридического лица/

    имеющего право         предпринимателя,          индивидуального

 действовать от имени    физического лица или       предпринимателя,

     лицензиата)         иного лица, имеющего     физического лица или

                         право действовать от     иного лица, имеющего

                                имени             право действовать от

                       лицензиата юридического     имени лицензиата -

                         лица/индивидуального         юридического

                           предпринимателя,       лица/индивидуального

                          физического лица)         предпринимателя,

                                                    физического лица)

М.П. (при наличии)

     "1" Основания для внесения изменений в реестр лицензий:

     а)  изменением  места  нахождения  лицензиата - юридического лица на

(указать новое место нахождения лицензиата - юридического лица);

     б)    изменением   места  жительства  лицензиата  -  индивидуального

предпринимателя    на   (указать  новое  место  жительства  лицензиата  -

индивидуального предпринимателя);

     в)  изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности,

связанного  с переименованием географического объекта, улицы, площади или

иной  территории,  изменением  нумерации,  почтового  индекса на (указать

новое    данные    географического   объекта,  улицы,  площади  или  иной

территории, нумерации, почтового индекса).