Приложение N 3. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 11 июня 2021 г. - Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 июня 2021 г. N 540

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118
(с изменениями от 10 июня 2021 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                    Директору департамента образования

                                    Ямало-Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                     индивидуального предпринимателя или

                                          иного лица, имеющего право

                                             действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

Соискатель лицензии:

_________________________________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____________ N ________________

выдан ______ __________ _______ _________________________________________

       дата    месяц      год                 кем выдан

просит    предоставить    лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности.

Место жительства: _______________________________________________________

                             (указывается адрес места жительства

                                индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной деятельности

соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                         деятельности, по которому

_________________________________________________________________________

      (которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять

                    образовательную деятельность, за

_________________________________________________________________________

 исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

                         деятельности по основным

_________________________________________________________________________

программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной

                             деятельности при

_________________________________________________________________________

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест

        проведения практики, практической подготовки обучающихся)

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной       _______________  _________________________________________

                     код                       наименование

Дополнительный _______________  _________________________________________

                     код                       наименование

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по    видам    образования,    по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

	Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1.
2.

     Реквизиты  документов,  подтверждающих наличие у соискателя лицензии

на  праве  собственности  или  ином  законном основании зданий, строений,

сооружений  и  помещений  в  каждом из мест осуществления образовательной

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты        выданного        в        установленном     порядке

санитарно-эпидемиологического    заключения   о  соответствии  санитарным

правилам  зданий,  строений,  сооружений, помещений, оборудования и иного

имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    заключения    Управления    государственной  инспекцией

безопасности    дорожного    движения   УМВД  России  по  Ямало-Ненецкому

автономному     округу    установленным    требованиям    (при    наличии

образовательных    программ   подготовки  водителей  автомототранспортных

средств):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме:

_________________________________________________________________________

                                 да/нет

     Прошу  предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                 да/нет

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе:

_________________________________________________________________________

                                 да/нет

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата заполнения _____ ________________ 20_____г.

                число      месяц          год

________________________________    _____________________________________

    (подпись индивидуального        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 предпринимателя или иного лица,     индивидуального предпринимателя или

  имеющего право действовать от           иного лица, имеющего право

       имени индивидуального         действовать от имени индивидуального

          предпринимателя)                      предпринимателя)

М.П. (при наличии)