Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         (на бланке заявителя)

                                 Директору департамента образования

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                 руководителя лицензиата, индивидуального

                                 предпринимателя, физического лица или

                                 иного лица, имеющего право действовать

                                 от имени лицензиата, индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении выписки из реестра лицензий о

          лицензии на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

              в том числе фирменное наименование лицензиата,

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата - юридического лица:

_________________________________________________________________________

     Место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный номер (юридического лица,

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  о  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности на бумажном носителе*:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  о  лицензии  на

осуществление    образовательной    деятельности   в  форме  электронного

документа:

_________________________________________________________________________

                                  да/нет

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________