Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 февраля 2021 г. N 118 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 2. Заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Приложение N 2
Утверждена приказом
департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 февраля 2021 г. N 118
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(на бланке заявителя)
Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
руководителя лицензиата или иного
лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о переоформлении лицензии на
осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности за регистрационным N _____, от ___ ________ 20__г. выданную:
_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего органа)
в связи с _____________________________<1>_______________________________
(указываются основания переоформления лицензии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование) лицензиата:
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,
_________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата:
_________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления
_________________________________________________________________________
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным
_________________________________________________________________________
программам, основным программам профессионального обучения,
мест осуществления образовательной
_________________________________________________________________________
деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, мест проведения
_________________________________________________________________________
практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен
осуществлять образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность:
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН):
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика:
Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):
Основной _______________ __________________________________________
код наименование
Дополнительный _______________ __________________________________________
код наименование
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ
по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования:
|
Общее образование | |
|
N |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N |
Код профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Профессиональное обучение |
|
Дополнительное образование | |
|
N |
Подвид |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности:
_________________________________________________________________________
указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата
_________________________________________________________________________
в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по
_________________________________________________________________________
дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, мест
_________________________________________________________________________
осуществления образовательной деятельности при
использовании сетевой формы реализации
_________________________________________________________________________
образовательных программ, мест проведения практики,
практической подготовки обучающихся,
_________________________________________________________________________
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен
осуществлять образовательную деятельность в филиале:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность в филиале:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ
по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования:
|
|
Общее образование |
|
N |
Уровень образования |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
Профессиональное образование | ||||
|
N |
Код профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение |
|
|
Дополнительное образование |
|
N |
Подвид |
|
1 |
2 |
|
1. |
|
|
2. |
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):
_________________________________________________________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным
в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
________ ______________ 20___г.
число месяц год
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и
помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией
безопасности дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому
автономному округу установленным требованиям (при наличии
образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных
средств):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в
электронной форме:
_________________________________________________________________________
да/нет
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного
документа:
_________________________________________________________________________
да/нет
Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):
_________________________________________________________________________
Дата заполнения ________ ______________ 20___г.
число месяц год
_______________________ _____________________ ___________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
лицензиата или иного лицензиата или лицензиата или иного лица,
лица, имеющего право иного лица, имеющего право действовать
действовать от имени имеющего право от имени лицензиата)
лицензиата) действовать от
имени лицензиата)
М.П.
<1> Причины переоформления лицензии:
а) изменение наименования лицензиата;
б) изменение адреса места нахождения лицензиата;
в) намерение осуществлять образовательную деятельность по адресу
(адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанному (не указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
г) прекращение образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
д) намерение оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
е) прекращение оказания образовательных услуг по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в приложении к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
ж) необходимость исключения из приложения (приложений) к лицензии
вида образования, уровня образования, профессии (профессий),
специальности (специальностей), направлений подготовки (для
профессионального образования), подвида дополнительного образования, в
связи с прекращением образовательной деятельности;
з) намерение осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах), не указанном (указанных) в приложении к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
и) изменение наименований образовательных программ, указанных в
лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,
специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8
статьи 11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации";
к) реорганизация лицензиата в форме:
- преобразования;
- присоединения;
- слияния.