Приложение 2. Акт приема-передачи медицинских изделий

Приложение 2
к договору о передаче
медицинских изделий в
безвозмездное временное
пользование на дому

Акт
приема-передачи медицинских изделий

__________________

место составления                      "___" ___________ 20 ____ г.

____________________________________________________________________

наименование медицинской организации именуемое далее

"Медицинская организация", в лице главного врача

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество главного врача действующего на основании

устава, с одной стороны, и__________________________________________

                            фамилия, имя, отчество лица (лиц),

которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом

____________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество пациента

нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на дому,

с использованием медицинских изделий именуемые(-ый, -ая) далее

"Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые "Стороны",

составили настоящий акт (далее - Акт) о нижеследующем:

 1. По настоящему Акту Медицинская организация передает

Гражданину, а Гражданин принимает следующие медицинские изделия,

для использования на дому:

N п/п	Вид медицинского изделия	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

с копиями всех относящихся к медицинским изделиям технических

паспортов, инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи

медицинских изделий.

 2. Медицинские изделия, указанные в пункте 1 настоящего Акта,

комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у

Сторон друг к другу не имеются.

 3. Настоящий Акт составлен в __________экземплярах, один для

Медицинской организации, другой(-ие) - для Гражданина.

Подписи Сторон

Медицинская организация

Главный врач ______________/ _______________________________

                  подпись           расшифровка подписи

                                   (фамилия, инициалы)

Гражданин

_______________/____________________________________________

   подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

_______________/____________________________________________

    подпись         расшифровка подписи (фамилия, инициалы)