Приложение 2. Заявление на получение паллиативной медицинской помощи на дому с искусственной вентиляцией легких с использованием медицинских изделий в домашних условиях

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 24 декабря 2019 г. N 2502

Заявление
на получение паллиативной медицинской помощи на дому с искусственной вентиляцией легких (далее - ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних условиях

                                                Главному врачу

                                            _________________________

                                                  наименование

                                             медицинской организации

                                            _________________________

                                            фамилия, имя, отчество

                                                главного врача

                                            медицинской организации

Заявление
на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних условиях

Прошу Вас перевести пациента ________________________________________

                               фамилия, имя, отчество пациента

дата рождения _______________________________________________________

на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной

вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в

домашних условиях по адресу: ________________________________________

 Собственник помещения по указанному адресу согласен на оценку

безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения ИВЛ

с использованием медицинского оборудования.

Лица, осуществляющие уход за пациентом, согласны на обучение принципам

ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.

Пациент (Законный представитель)

____________/__________________  дата: _____________________

  подпись     расшифровка подписи

Собственник помещения

____________/__________________  дата: _____________________

  подпись     расшифровка подписи

Лицо, осуществляющее уход за пациентом на ИВЛ на дому

__________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество

Паспорт: _____________ выдан: ____________________________________

          серия, номер            выдавший орган

Дата выдачи: ________________________

Контактный телефон: ______________________________________________

__________________/______________________ дата:

    подпись         расшифровка подписи