Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального или регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством культуры
Республики Крым государственной услуги
по согласованию проектной документации на
проведение работ по сохранению объектов
культурного наследия федерального значения
(за исключением отдельных объектов культурного
наследия федерального значения, перечень которых
утверждается Правительством Российской Федерации),
объектов культурного наследия регионального
значения и выявленных объектов культурного наследия,
расположенных на территории Республики Крым

                                                        Форма

                                   Министру культуры

                                   Республики Крым

                                   от___________________________,

                                     (наименование юр. лица с

                                          указанием его

                                     организационно-правовой

                                     формы или фамилия, имя,

                                    отчество - для физ. лица)

                                   Адрес (местонахождение)

                                   заявителя:

                                   _______________________________

                                    (улица, дом, корп., строение)

                                   _______________________________

                                      (город, район, область или

                                   _______________________________

                                          республика, индекс)

                                   _______________________________

                                    (адрес электронной почты <2>)

                                   _______________________________

                                          (контактный телефон)

                           Заявление

  о предоставлении государственной услуги по согласованию 

 проектной документации на проведение работ по сохранению объекта 

 культурного наследия федерального или регионального значения, 

             выявленного объекта  культурного наследия. <3>

Прошу согласовать проектную документацию на  проведение  работ  по

сохранению  объекта  культурного  наследия  (памятника   истории и

культуры) народов Российской Федерации:

               (наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                 (субъект Российской Федерации)

                             (город)

улица

д.

корп./стр.

     Проектная документация на проведение работ по сохранению

объекта  культурного  наследия (памятника истории и культуры)

народов  Российской Федерации федерального или регионального

значения или выявленного объекта культурного наследия

разработана:

                  (наименование проектной документации)

                     (состав проектной документации)

Организация - разработчик проектной документации:

           (наименование, организационно-правовая форма

           юридического лица (фамилия, имя, отчество -

                      для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

                  (субъект Российской Федерации)

                           (город)

улица

д.

корп./стр.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте

Приложение: <5>

	проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______
	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л. электронный носитель ______
	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление	в 1 экз. на __ л.

______________________ ____________       ___________________

     (Должность)        (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)

<1> Указывается наименование  структурного подразделения,

ответственного за предоставление государственной услуги.

<2> При наличии.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и

подписывается руководителем.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".

<6> При наличии печати.