Приложение 1

Приложение 1
к решению
Городской думы г. Ижевска
Удмуртской Республики
от 18 февраля 2021 г. N 85

"Приложение 1 к Положению

                                 ________________________________________

                                 (инициалы и фамилия Главы муниципального

                                       образования "Город Ижевск")

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                           (должность заявителя)

                                 Домашний адрес:_________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон:________________________________

                                 Паспорт: серия:______ N_________________

                                 Выдан:__________________________________

                                 Кем выдан:______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Дата рождения: _________________________

                                 СНИЛС:_________________________________-

Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Удмуртской  Республики   "О   гарантиях

осуществления полномочий депутата представительного органа муниципального

образования, члена выборного органа  местного  самоуправления,  выборного

должностного  лица  местного  самоуправления  в  Удмуртской  Республике",

Положением об установлении и  выплате  ежемесячной  доплаты  к  страховой

пенсии лицам, замещавшим муниципальную должность,  прошу  установить  мне

ежемесячную доплату к страховой  пенсии,  назначенной  в   соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях"  либо  досрочно   оформленной в

соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости   населения в

Российской Федерации".

     Пенсию______________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

     получаю в __________________________________________________________

            (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     При  прохождении  государственной   службы   Российской   Федерации,

замещении государственной должности Российской Федерации, государственной

должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта

Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой  на  постоянной

основе,  должности  муниципальной  службы,  работы  в  межгосударственных

(межправительственных)   органах,   созданных   с   участием   Российской

Федерации, на должностях, по  которым  в  соответствии  с  международными

договорами  Российской  Федерации  осуществляется  назначение  и  выплата

пенсии за выслугу лет, или при назначении мне  ежемесячного  пожизненного

содержания,  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  (ежемесячному  пожизненному

содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального

обеспечения, назначаемых и финансируемых  за  счёт  средств  федерального

бюджета  в  соответствии  с  федеральными  законами,  актами   Президента

Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии

за  выслугу  лет  (ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  иных   выплат, кроме

пожизненного ежемесячного вознаграждения гражданам, удостоенным почётного

звания Удмуртской Республики "Почётный гражданин Удмуртской Республики" и

ежемесячного   материального   вознаграждения   гражданам,    удостоенным

почётного звания "Почётный гражданин города Ижевска"), устанавливаемой  в

соответствии    с    законодательством    Удмуртской       Республики или

законодательством  иных  субъектов  Российской  Федерации,  либо   актами

органов местного самоуправления  в  связи  с  замещением  государственных

должностей  Удмуртской  Республики,   государственных     должностей иных

субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в  связи

с прохождением государственной гражданской службы Удмуртской  Республики,

государственной гражданской службы иных  субъектов  Российской  Федерации

или муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок  сообщить  об   этом в

Управление кадровой политики Администрации города Ижевска.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен / не согласен  (нужное  подчеркнуть)  на

обработку моих персональных данных  в  Администрации  города   Ижевска, а

также  на  их  использование  при   информационном   обмене   с   другими

организациями на период получения ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

     Ежемесячную   доплату   к   страховой  пенсии  прошу  перечислять  в

__________________________________________________ N ____________________

          (наименование кредитной организации)

на мой текущий счёт N __________________________________________________.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1)  документы,  подтверждающие   периоды   замещения   муниципальных

должностей;

     2)   паспорт   гражданина   Российской   Федерации     или временное

удостоверение личности гражданина  Российской  Федерации,   выдаваемое на

период  оформления  паспорта  в  порядке,   утверждаемом   уполномоченным

федеральным органом исполнительной власти;

     3)_________________________________________________________________.

            (при необходимости указываются иные документы, необходимые

                    для установления ежемесячной доплаты)

     "___" _______________ 20___ г. ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "______" _____________________ 20___ г.

     ___________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника

                      Управления кадровой политики)

     Место для печати".