Приложение. Заявление для получения государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата денежных средств на
содержание ребенка, находящегося под
опекой (попечительством), в том числе в
приемной семье"

                            В ______________________________________

                                   (наименование МКУ "УО")

                            от _____________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                      (адрес проживания,

                            ________________________________________

                               паспортные данные, страховой номер

                            ________________________________________

                            индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

                            тел. ___________________________________

Заявление

     Прошу назначить выплату денежных средств  на  содержание  моего

подопечного ребенка ________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, оставшегося без попечения родителей,

___________________________________________________________________,

       страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

находящегося под моей опекой (попечительством), в приемной семье  на

основании

____________________________________________________________________

          (реквизиты акта органа опеки и попечительства о

                   назначении опекуна (попечителя)

____________________________________________________________________

         на безвозмездной или возмездной основе, договора

                         об осуществлении опеки

____________________________________________________________________

        или попечительства на возмездных условиях, договора

                          о приемной семье)

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в   настоящем   заявлении  и   в  представленных  мною

документах, в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления

государственной услуги.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

"___" ____________ 20___ г.           _________/____________________

         (дата)                        (подпись/фамилия, инициалы)