Приложение. Заявление о даче заключения о возможности быть усыновителем

Приложение
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача гражданину,
выразившему желание стать усыновителем,
заключения о возможности или о невозможности
гражданина быть усыновителем"

                                      Кому ______________________________

                                      от ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      адрес: ___________________________,

                                      телефон: _________________________,

                                      адрес электронной почты: __________

Заявление
о даче заключения о возможности быть усыновителем

Я, _____________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. гражданина, желающего усыновить ребенка)

паспорт серии ____________, номер _____________, выдан __________________

_____________________________________________ "___" ___________ ______ г.

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Совместно со мной зарегистрированы по месту жительства:

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Я являюсь совершеннолетним дееспособным гражданином, не лишенным родительских прав и не имеющим неснятую или непогашенную судимость.

 основным   источником   дохода   являются  страховое   обеспечение   по

обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере)

 основным источником дохода являются иные выплаты: _____________________

_________________________________________________________________________

                  (указать: заработная плата, пособия и т.д.)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Об ответственности за представление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации осведомлен(а).

___________________ _______________ _____________________________________

        (дата)          (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)