Приложение N 1. Подписной лист в поддержку инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку выявления мнения граждан
по вопросу о поддержке инициативного
проекта путем сбора их подписей

Подписной лист
в поддержку инициативного проекта

          _____________________________________________

                        название проекта

Мы, нижеподписавшиеся  жители  муниципального  образования  "Ольский

городской округ", поддерживаем инициативный проект _________________

___________________________________________________

              (наименование проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц, число рождения	Адрес места жительства/места пребывания в соответствии с подтверждающим документом	Дата подписания подписного листа	Подпись
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
...

Подписной лист заверяю:

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего

    его документа), адрес места жительства лица, осуществляющего

                           сбор подписей)

"__" _________ 20____ г.

Приложение: согласия на обработку персональных данных