Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку выявления мнения граждан
по вопросу о поддержке инициативного
проекта путем сбора их подписей

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия имя отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

паспорт серия ________ N ___________, выдан "__" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

________________________________________________________ (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие управлению по работе с населением на территориях (ул. Ленина, д. 93) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таковых средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, год, месяц и число рождения, паспорт (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях рассмотрения инициативного проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии с законодательством и иными правовыми актами, связанными с его рассмотрением.

В соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных" оператор вправе осуществлять передачу моих персональных данных третьим лицам в соответствии с законодательством.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

1) согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Дата начала обработки персональных данных: "___" __________ 20___ г.

_________________ /__________________/

подпись заявителя фамилия заявителя