Приложение 3. Заявление о приеме на обучение в Учреждение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

Примерная форма заявления о приеме на обучение в Учреждение

Директору _________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

ребенка или Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии) поступающего

___________________________________________________,

Заявление о приеме на обучение в Учреждение

Прошу принять ___________________________________________________________

.Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего ______________________________________________________________________в ___ класс.

Дата рождения ребенка или поступающего ___________________________________________.

Адрес места жительства и(или) места пребывания ребенка или поступающего_________________

_______________________________________________________________________________

Родители (законные представители) ребенка:

Мать (законный представитель): _____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

Адрес места жительства и(или) места пребывания матери (законного представителя):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер тел. (при наличии)________________________________________

_________________________________________________________________________________

Отец (законный представитель) ребенка: _____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

Адрес места жительства и (или) места пребывания отца (законного представителя):

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер тел. (при наличии)

_______________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер тел. (при наличии) поступающего __________________________

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (указать)

_________________________________________________________________________________

Потребность ребенка и поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации) (указать) _______________________________________

________________________________________________________________________________

Согласие родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка на обучение по адаптированной образовательной программе (указать в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)____________________________________________________________

Согласие поступающего, достигшего возраста 18 лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (указать в случае необходимости обучения поступающего по адаптированной образовательной программе)______________________________________________

Прошу обеспечить обучение моего сына/дочери (меня) на _____________________________ языке.

Прошу обеспечить в рамках изучения предметной области "Родной язык и литературное

чтение на родном языке", "Родной язык и родная литература" изучение _______________ языка.

С Уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательной организации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, ознакомлен__.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, сбор, включая систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование, передачу в государственные, муниципальные органы, лечебно-профилактические учреждения города Рыбинска Ярославской области и Ярославской области, обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, дата рождения, адрес местожительства, телефон, место работы, номер паспорта, номер страхового свидетельства и т.д.) и персональных данных ребенка. Согласие действует до даты подачи мною заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" ____________ _______ г. _________/__________

подпись расшифровка подписи