Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

                                            Начальнику отдела образования

                                       Администрации Новоржевского района

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (ФИО родителя (законного представителя) ребенка)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                    Контактный телефон: _________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                                 Заявление

     Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                        (ФИО ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (свидетельство о рождении, серия, номер, дата выдачи)

     для направления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (список дошкольных образовательных организаций в порядке убывания

                                приоритетов)

     Категории льгот:

_________________________________________________________________________

  (указать наличие внеочередного, первоочередного или преимущественного

   права на получение места в образовательной организации, реализующей

       основную образовательную программу дошкольного образования)

Потребность (в группе компенсирующей, комбинированной или оздоровительной

направленностей)

_________________________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: ____________________________

Желаемый язык обучения в группе: ______________________

Режим пребывания ребенка:

_________________________________________________________________________

      (группа кратковременного пребывания, полного дня пребывания)

Дата подачи заявления  _____________ ____________ (_____________________)

                                        подпись     расшифровка подписи

     Уведомляю о потребности моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

в обучении по адаптированной  образовательной  программе в соответствии с

заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии и (или) в создании

специальных условий для организации  обучения и воспитания в соответствии

с индивидуальной программой реабилитации инвалида.

"________"_________20____ г.   ______________ (_________________________)

                                  подпись         расшифровка подписи