Приложение 4. Программа индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей, находящимся(ейся) в социально опасном положении

Приложение 4
к Порядку межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних Новосибирской
области по выявлению несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, и оказанию
им необходимой помощи

                                                Утверждена на заседании комиссии по делам

                                                            несовершеннолетних

                                                             и защите их прав

                                                _________________________________________

                                                (наименование муниципального образования)

                                                         "__" _________ 20___ г.

                                        Программа

       индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей,

                     находящимся(ейся) в социально опасном положении

     1) Сведения о несовершеннолетнем:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2) Сведения о родителях (законных представителях) и иных членах его семьи:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     3) Характеристика семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     4) Основания проведения индивидуальной профилактической работы, в соответствии с  п.

__  ст.  __  Федерального  закона  "Об  основах  системы  профилактики   безнадзорности и

правонарушений несовершеннолетних":

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     5) Характеристика причин и условий, вследствие которых несовершеннолетний оказался в

социально опасном положении:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     6) План индивидуально-профилактических мероприятий:

N	Наименование мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель	Подпись исполнителя	Примечание

7) Меры  по  контролю   за   реализацией    индивидуально-профилактических   мероприятий:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8) Сведения об ответственном исполнителе:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9) Заключение   о   реализации   программы   индивидуальной    профилактической    работы

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________