Приложение 5. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение 5
к Порядку межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних Новосибирской
области по выявлению несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, и оказанию
им необходимой помощи

Акт обследования условий жизни
несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" ___________ 20___ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

_________________________________________________________________________________________

Проводилось  обследование  условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

_________________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

/-\

| | свидетельство о рождении: серия __________________ N ________________________________

\-/ _____________________________________________________________________________________

                                   (когда и кем выдано)

/-\

| | паспорт _____________________________________________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________________________

                                   (когда и кем выдано)

место жительства ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

             (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ______________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

             (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы,

контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании  ребенка  (проживает/не  проживает   совместно с

ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит  с  ребенком,  какую  помощь

оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище,  жилье,  гигиене,    уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

1.2. Отец ______________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения __________________________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________________________,

место пребывания ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

             (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы,

контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не  проживает   совместно с

ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит  с  ребенком,  какую  помощь

оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище,  жилье,  гигиене,    уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

1.3.   Родители   в    зарегистрированном    браке    состоят/не       состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая  визуальная  оценка  уровня  физического  развития  и  его

соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний,  особых  потребностей  в  медицинском

обслуживании,  лекарственном  обеспечении;  наличие   признаков   физического   и   (или)

психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество  и  состояние

одежды  и  обуви,  ее  соответствие  сезону,  а  также  возрасту   и   полу   ребенка   и

т.д.) ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

2.3.   Социальная   адаптация   (наличие   навыков   общения   с     окружающими, навыков

самообслуживания в соответствии с  возрастом  и  индивидуальными  особенностями  развития

ребенка,    адекватность    поведения    ребенка     в             различной обстановке и

т.д.) ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

2.4.  Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных  программ,  посещение

образовательных учреждений, в том числе  учреждений  дополнительного  образования  детей;

успехи и проблемы в освоении  образовательных  программ  в  соответствии  с   возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация  свободного   времени и

отдыха      ребенка;       наличие       развивающей       и       обучающей       среды)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

2.5.  Обеспечение  безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным       предметам в быту,

медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как  в  домашних

условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами  семьи,  их  характер  (особенности   общения с

детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,  семейная  история,  уклад  жизни

семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные  связи   ребенка и

его  семьи  с  соседями,  знакомыми,  контакты  ребенка  со   сверстниками,   педагогами,

воспитателями) __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями,  знакомыми,  контакты   ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи,

соседи, другие лица) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________________,

                                                    (фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер  каждой  комнаты:  _____   кв. м,

_____ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________________________

________________________________________________________________________________________;

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном  состоянии,

ветхий,    аварийный;     комнаты     сухие,     светлые,         проходные     и прочее)

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

4.5.  Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,   удовлетворительное,

неудовлетворительное) ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места  для  сна,

игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и  иных  членов

семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,   иные   социальные   выплаты);     среднемесячный и

среднедушевой доход семьи) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________