Приложение N 3. Анкета осуществляющего полномочия помощника депутата Представительного Собрания Курского района Курской области

Приложение N 3
к Положению о помощнике депутата
Представительного Собрания Курского района Курской области

Анкета
(заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Число, месяц, год и место рождения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

3. Гражданство __________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Были ли Вы судимы, когда и за что:

5. Место работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (работа по совместительству, предпринимательская деятельность и т.п.).

6. Контактный телефон: __________________________________________________

7. ИНН: _________________________________________________________________

8. Дополнительные сведения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(участие в выборных представительных органах, другая информация, которую

                       желаете сообщить о себе)

9. Фотография   и   данные,   сообщенные   о себе в анкете, соответствуют

документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке.

"___" ______________ 20___г.   ___________________ / ________________ /

                                     подпись        фамилия и инициалы

М.П.

"___" ______________ 20___г.   ___________________ / ________________ /

                              (подпись, фамилия и инициалы руководителя

                    Аппарата Представительного Собрания Курского района)