Приложение N 2. Образец заполнения заявления на выдачу разрешения на право организации розничного рынка (о продлении срока действия разрешения/о переоформлении разрешения)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
организации розничных рынков"

                      Образец заполнения заявления

       на выдачу разрешения на право организации розничного рынка

  (о продлении срока действия разрешения/о переоформлении разрешения)

                                        В Администрацию Надымского района

                               Заявление

      на выдачу разрешения на право организации розничного рынка

  (о продлении срока действия разрешения/о переоформлении разрешения)

     Прошу    выдать    разрешение  (продлить  срок  действия  разрешения

/переоформить    разрешение)    на  право  организации  розничного  рынка

юридическому  лицу  Обществу   с  ограниченной  ответственностью  "ХХХХХ"

ООО "5Х"

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

                наименование, организационно-правовая форма)

     1.    Место   нахождения  юридического  лица:  индекс  ХХХХХХ  город

ХХХХХХХХХХХХХХ улица ХХХХХХХХХХ N дома ХХХ N офиса ХХХХ _________________

контактный телефон ХХХХХХХХ______________________________________________

Ф.И.О. руководителя ХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХ___________________________

Почтовый адрес: индекс ХХХХХХ город ХХХХХХ улица ХХХХХХ _________________

N дома хххх N офиса хххх телефон ххххх_________________ХХХХ______________

     2. ХХХХХХХХ ________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи о создании

            юридического лица и данные документа, подтверждающие факт

                  внесения сведений о юридическом лице в Единый

                     государственный реестр юридических лиц)

     3. ХХХХХХХХ ________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

           о постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

     4. ХХХХХХХХ ________________________________________________________

                  (место нахождения объекта или объектов недвижимости,

                     расположенных на территории, в пределах которой

                      предполагается организовать розничный рынок)

Запрашиваемый срок действия разрешения __________________________________

    (Разрешение выдается на срок, не превышающий пяти лет. В случае, если

    юридическому лицу объект или объекты недвижимости, где предполагается

     организовать рынок, принадлежат на праве аренды, срок действия такого

       разрешения определяется с учетом срока действия договора аренды)

Тип рынка _______________________________________________________________

                         (универсальный/специализированный)

Подпись представителя заявителя _________________ Дата __________________

М.П.