Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на право организации розничного рынка (о продлении срока действия разрешения, о переоформлении разрешения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
организации розничных рынков"

                                        В Администрацию Надымского района

                               Заявление

       на выдачу разрешения на право организации розничного

          рынка (о продлении срока действия разрешения,

                      о переоформлении разрешения)

     Прошу    выдать    разрешение  (продлить  срок  действия  разрешения

/переоформить    разрешение)    на  право  организации  розничного  рынка

юридическому лицу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

              наименование, организационно-правовая форма)

1. Место нахождения юридического лица: индекс _______ город _____________

улица ___________________________ N дома __________ N офиса _____________

контактный телефон ______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Почтовый адрес: индекс ________ город ___________ улица _________________

N дома ____ N офиса _____ телефон _______________ адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

      лица и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о

      юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. ______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

          постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

4. ______________________________________________________________________

             (место нахождения объекта или объектов недвижимости,

               расположенных на территории, в пределах которой

                  предполагается организовать розничный рынок)

Запрашиваемый срок действия разрешения __________________________________

Тип рынка _______________________________________________________________

Подпись представителя заявителя __________________ Дата _________________

М.П.