Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о почетном звании
Брянской области "Заслуженный
врач Брянской области"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

фактически проживающий по адресу _______________________________________,

паспорт: ________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим  даю  свое  согласие

органам   государственной  власти  Брянской  области  на  обработку  моих

персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  принимая  такое  решение,  я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей, связанных с рассмотрением ходатайства о присвоении почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области" и прилагаемых к нему документов, представленных в соответствии с Положением о почетном звании Брянской области "Заслуженный врач Брянской области", утвержденным постановлением Брянской областной Думы "Об учреждении почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области", и распространяется на персональные данные, содержащиеся в ходатайстве о присвоении почетного звания Брянской области "Заслуженный врач Брянской области" и прилагаемых к нему документах.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть мною отозвано в любое время на основании письменного заявления.

__________________ _______________________ ______________________________

     (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)