Приложение 2. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 2
к Порядку рассмотрения заявок
на получение права пользования
участком недр местного значения
для его геологического изучения
с целью поиска и оценки месторождений
общераспространенных полезных ископаемых

Заявка оформляется на бланке заявителя

с указанием исходящего номера и даты

                                      В министерство экологии

                                      Сахалинской области

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

     Заявитель __________________________________________________________

                     (полное официальное наименование заявителя)

просит предоставить право пользования участком недр местного значения ___

_________________________________________________________________________

                       (наименование участка недр)

с целью  поисков  и оценки  месторождений  общераспространенных  полезных

ископаемых ______________________________________________________________

              (наименование общераспространенных полезных ископаемых)

     Административное расположение участка недр _________________________

     Площадь участка недр (кв. км) ______________________________________

     Географические координаты угловых точек участка недр _______________

_________________________________________________________________________

     Источник финансирования работ ______________________________________

                            (собственные средства, привлеченные средства,

                                    средства бюджета Сахалинской области)

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя __________________________________

     Телефон, факс заявителя ____________________________________________

     Контактное лицо заявителя, телефон _________________________________

     К заявке прилагаются: ______________________________________________

                             (опись документов, прилагаемых к заявке

                      в соответствии с пунктами 2.1, 3.1 или 4.1 Порядка)

     Приложение: на __________ листах.

     ФИО, должность и подпись

     уполномоченного лица заявителя

     печать

_________________________________________________________________________