Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 25 февраля 2021 года N 28-п

"Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 17 января 2017 года N 10-п

                            Примерная форма заявки

     УГЛОВОЙ ШТАМП

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

дата заявки, исх. номер

                                                           Директору

                                                           ГУЗ "МИАЦ"

                                                           Гордеевой А.В.

                                 Заявка

     Прошу  Вас  выделить  диапазон  номеров  для  изготовления   бланков

медицинской документации для использования в ______________________ году:

N п/п	Наименование формы	К-во номеров
1	Учетная форма N 103/у "Медицинское свидетельство о рождении"
2	Учетная форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"
3	Учетная форма N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
4	Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами
5	Учетная форма N 002-О/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием"
6	Учетная форма N 002-ЧО/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника".