Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социальных проектов

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
социальных проектов

                                 Форма заявки

                                    Заявка

                  на участие в конкурсе социальных проектов

_________________________________________________________________________

            (полное наименование социально ориентированной

                     некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

                   (название социального проекта)

            Социальный проект по номинации (направлению)

                      (отметить знаком "Х")

	Охрана окружающей среды и защита животных
	Развитие межнационального сотрудничества
	Благотворительная деятельность, а также деятельность в области организации и поддержки благотворительности и добровольчества (волонтерства)
	Деятельность в области профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни
	Социальная поддержка и защита граждан
	Деятельность в области культуры, искусства, образования, просвещения, науки, физической культуры и спорта
	Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
	Охрана и содержание объектов и территорий местного значения, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, мест захоронений
	Деятельность в области здравоохранения, улучшения морально-психологического состояния граждан и содействие духовному развитию личности
	Профилактика социально опасных форм поведения граждан
	Развитие и поддержка детского и молодежного общественного движения
	Укрепление межнациональных, межэтнических и межконфессиональных отношений, содействие профилактике экстремизма и ксенофобии
	Проведение социологических исследований и мониторинга состояния гражданского общества
	Деятельность в сфере защиты детей от информации, причиняющей вред здоровью и (или) развитию

Сокращенное наименование

социально ориентированной

некоммерческой организации      _________________________________________

Организационно-правовая форма   _________________________________________

                                    /--------------------------------\

ИНН организации                     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \--------------------------------/

                                    /--------------------------------\

КПП организации                     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \--------------------------------/

Номер расчетного счета

   /-----------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------------------------------------------/

Наименование банка              _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    /--------------------------------\

БИК                                 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \--------------------------------/

Номер корреспондентского счета

   /-----------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------------------------------------------/

                                /-----------------\

Адрес (место нахождения)        |  |  |  |  |  |  | _____________________

                                \-----------------/

                                _________________________________________

                                _________________________________________

Телефон организации             _________________________________________

Факс                            _________________________________________

Сайт в сети Интернет            _________________________________________

Адрес электронной почты         _________________________________________

Руководитель организации        _________________________________________

                                            (Ф.И.О. и должность)

Контактный телефон              _________________________________________

Руководитель

социального проекта             _________________________________________

                                           (Ф.И.О. и должность)

Контактный телефон              _________________________________________

Срок реализации

социального проекта             _________________________________________

Дата начала

социального проекта             _________________________________________

Дата окончания

социального проекта             _________________________________________

Смета расходов на социальный

проект (общая сумма)            _________________________________________

Запрашиваемая сумма             _________________________________________

Получала ли организация  целевые средства  за последние  два года и, если

да, то от кого?

_________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаем:

Подпись руководителя организации          _______________________________

Подпись руководителя

социального проекта                       _______________________________

Дата ______________________                            М.П.

Заполняется работником комитета по общественным отношениям, анализу и информации администрации муниципального образования "Город Саратов"
Дата получения заявки	Регистрационный номер