Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 9 января 2020 г. N 17 "Об обеспечении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, РКТ и МРТ обследованием в 2020 году"
- Приложение N 5. Данные о пациенте. Анкета пациента при направлении на РКТ и МРТ
Приложение N 5. Данные о пациенте. Анкета пациента при направлении на РКТ и МРТ
Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 9 января 2020 г. N 17
Примерная форма
____________________________________
Направляющая медицинская организация Направление N _________
(название, адрес) На МРТ и РКТ обследование в
Прием направления "___"_____ 20___ г. ___________________________
Архивный N _________ (наименование медицинской
Дата обследования "___"_________ 20___ г. организации)
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
|
Данные о пациенте Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество ____________________ СНИЛС ____________ N полиса ___________ Контактный телефон ____________ Пол ____ Вес ____ Дата рождения _________ Адрес _______________________ Находится на стационарном лечении с "___"_________ 20___ г., на амбулаторном лечении с "___"_________ 20___ г. Направительный диагноз ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Диагноз по МКБ-10 _____________________________________________________ Ведущие признаки заболевания __________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний опорно-двигательного аппарата) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, полученные ранее в процессе диагностики _______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Область и цель исследования ___________________________________________ _______________________________________________________________________ * Противопоказания Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности, наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных инородных тел. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае необходимости контрастирования, беременность, менструальный период при исследовании малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной полости и малого таза. |
Анкета пациента
При направлении на РКТ
/-\ /-\
Аллергия на содержащие йод вещества Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Боязнь замкнутых пространств Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Менструальный период в день исследования Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Хроническая почечная недостаточность Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней Да | | | | Нет
\-/ \-/
Анкета пациента
При направлении на МРТ
/-\ /-\
Боязнь замкнутых пространств Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Беременность или предположение о беременности Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Эпилепсия, судорожные припадки Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Кардиостимулятор или проводники к нему Да | | | | Нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Другие имплантированные электронные устройства Да | | | | Нет
\-/ \-/
Металлические включения в организме
(пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, /-\ /-\
стенты, внутричерепные клипсы и пр.) Да | | | | Нет
\-/ \-/
Укажите локализацию и вид включения ____________________________________
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости -
контрастирования или анестезии).
______________________________
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
____________________________ _________________ _______________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
/-- Место для оттиска --\
| |
| |
\-- гербовой печати --/ Лечащий врач __________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель __________________________
(Ф.И.О., подпись)