Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Профессиональное
обучение и дополнительное
профессиональное образование
незанятых граждан, которым
в соответствии с законодательством
Российской Федерации назначена
страховая пенсия по старости
и которые стремятся возобновить
трудовую деятельность, включая
обучение в другой местности"

В _______________________________________________

(наименование центра занятости населения)

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

адрес места жительства (места пребывания)________

_________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________

_________________________________________________

паспорт гражданина Российской Федерации или

документ, его заменяющий: _______________________

(вид документа)

серия _________________ N ______________________,

выдан ___________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

номер телефона __________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне финансовую поддержку при прохождении профессионального обучения, получении дополнительного профессионального образования (нужное подчеркнуть) в другой местности по направлению центра занятости населения, в соответствии со статьей 7 Закона Липецкой области от 24 февраля 2012 года N 13-ОЗ "О финансовой поддержке граждан в сфере содействия занятости населения", в виде компенсации в размере___________ рублей, в т.ч.:

наем жилого помещения ___________ рублей,

проезд к месту обучения и обратно __________ рублей,

суточные расходы ___________ рублей.

Выплаты прошу перечислять (по выбору гражданина):

на лицевой счет: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах счета: наименование организации, в которую должна быть перечислена финансовая поддержка, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

почтовым переводом по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле получателя государственных услуг в области содействия занятости населения.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _________________ 20__ года ______________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление с приложением документов принято "__" ____________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление ________________

Регистрационный номер заявления _______________________