Приложение 1

Приложение 1
к Положению о межведомственной
комиссии Липецкого муниципального
района по вопросам признания
помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или
реконструкции на территории
Липецкого муниципального района
утвержденному постановлением
администрации Липецкого
муниципального района

Акт
обследования помещения

(многоквартирного дома)

_____________________________________________

N (дата)

_____________________________________________________________________________

(местоположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименование населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _______________________________________

_____________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя________________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_____________________________________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________________

(ф. и. о., занимаемая должность место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

___________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

___________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций инженерных сетей здания, оборудования и механизмов и прилегающей территории____________________

__________________________________________________________________________

Сведения о несоответствии установленным требованиям с указанием фактических значений показателей или описанием конкретного несоответствия________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания_________

____________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии____________________________________

(ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии (подпись)

________________________________________

(подпись)

________________________________________

(подпись)