Приложение. Опросный лист гражданина

Приложение
к решению Мценского районного
Совета народных депутатов
от 28 января 2021 г. N 490

                   ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

     Вопрос, выносимый на опрос:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения опроса:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись опрашиваемого

     Поставьте любой знак   в  квадрате под   словом "ЗА" или "ПРОТИВ"  в

соответствии с Вашим выбором.

         "ЗА"                                            "ПРОТИВ"

/-----------------------\                       /-----------------------\

|                       |                       |                       |

\-----------------------/                       \-----------------------/

     Член комиссии по проведению опроса:

_________________________    ____________________    ____________________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)                (дата)