Приложение N 2. Анкета кандидата для включения в Резерв

Приложение N 2
к Порядку формирования,
подготовки и использования
резерва управленческих кадров
Вурнарского района
Чувашской Республики

АНКЕТА

Место для фотографии

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии): ________

   (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

_________________________________________________________________________

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                 если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения:

6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет):

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район _________________

населенный пункт ________________________________________________________

                         (город, село, поселок и др.)

улица _____________________ дом ________ корп. ________ квартира ________

8. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район _________________

населенный пункт ________________________________________________________

                         (город, село, поселок и др.)

улица ______________________ дом ________ корп. ________ квартира _______

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

10. Семейное положение:	женат		холост		вдовец		разведен
10. Семейное положение:	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

                        место работы и замещаемая должность)

11. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                       (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
Вид программного обеспечения	владею свободно	имею общее представление	не работал
1	2	3	4	5
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

Периоды прохождения службы	Место прохождения службы	Вид службы	Род войск	Должность/звание

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
Формальные характеристики полученного образования	первое	второе	третье
1	2	3	4
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ _________ .(месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ _________ .(месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ ________ .(месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление) по диплому
Квалификация (специализация) по диплому
Номер диплома, дата выдачи
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*

------------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический;

2 - экономический;

3 - юридический;

4 - управленческий;

5 - гуманитарный;

6 - естественно-научный;

7 - военный.

17. Если есть:

Ученое звание ________________________________________________________

Ученая степень _______________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________________

18. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации - за последние пять лет):

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало __________ (число, месяц, год)	окончание __________ (число, месяц, год)	начало __________ (число, месяц, год)	окончание __________ (число, месяц, год)	начало __________ (число, месяц, год)	окончание __________ (число, месяц, год) )
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка)
Название организации, образовательной организации
Место реализации программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового документа (сертификат, свидетельства, удостоверения)
Количество часов

19. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях:

Годы	Населенный пункт	Название органа (организации)	Роль (статус, должность)

19.1. Проектная деятельность:

Годы	Название проекта	Уровень (федеральный, региональный, местный)	Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)

20. Участие в выборных органах: _________________________________________

                    (с указанием времени пребывания, наименование органа)

21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

___________________________________________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы? Когда и за что?

_____________________________________________________________________________________________________________________

23. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

24. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений (наименование, год поощрения):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Ваши основные профессиональные достижения с указанием их результативности и эффективности:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

26. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели бы добавить:

28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

31. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п., а также включая работу в настоящее время)**:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.п.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

** При заполнении данного пункта наименование организации и их адреса указать в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности, военной службе, в сведениях о военной службе указать должность и номер воинской части.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Вурнарского района Чувашской Республики.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения ____ _____________ 20___ г. ______________________

                                               (подпись)

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, документам об образовании и воинской службе.

_____________________________________ _________ _________________________

(должность работника кадровой службы) (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П. ___ _________ 20___ г.

<< Приложение N 1. Заявление кандидата для включения в Резерв		Приложение >> N 3. Рекомендация, характеризующая профессиональные и личностные качества лица, представившего свою кандидатуру для включения...
	Содержание Постановление Администрации Вурнарского района Чувашской Республики от 1 марта 2021 г. N 111 "О резерве управленческих...

Приложение N 2. Анкета кандидата для включения в Резерв

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.